Aanmeldformulier kledinghulp

Nadat je zorg- of hulpverlener een aanvraag heeft ingediend en je wordt toegelaten, ontvang je een email met een inschrijfnummer. Op vertoon van deze email met inschrijfnummer ontvang je een kledingkaart en een kaart voor verzorgingsproducten. Met deze kaarten kun je 24 keer per jaar gebruik maken van ons aanbod.
De beschikking op deze aanvraag blijft gedurende 1 jaar geldig. Mocht je daarna wederom in aanmerking willen komen om gebruik te maken van de kledingbank dan dien je wederom via een erkende zorg/hulpverlener een nieuwe aanvrage in te dienen.
Je kaart is persoonsgebonden, mocht je onverhoopt je kaart verliezen dan ontvang je geen nieuwe kaart. Tevens behouden wij ons het recht voor je van deelname uit te sluiten indien er misbruik wordt gemaakt van je kaart.

Het gebruik van artikelen die je bij ons krijgt is op eigen risico!

Deze aanvraag kan alleen een erkende zorg- of hulpverlener doen!

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Uw eigen voor- en achternaam
Gegevens Cliënt: voor en achternaam van uw cliënt
Zijn deze personen allen inwonend op het zelfde adres?
Heeft u een leefgeld berekening uitgevoerd?
Scroll naar boven